Anmeldung - Sprechfreude Kerpen

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Gesetzlicher Vormund (Bitte Kontaktperson des minderjährigen Kindes angeben)

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Verordnung vorhanden
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Keine Verordnung vorhanden

Wenn Verordnung vorhanden, wann ausgestellt?

Überweisender Arzt

Wünschen Sie einen Hausbesuch? (nur bei medizinischer Notwendigkeit / nur mit ärztlicher Verordnung möglich) *

ja
nein

Grund der Therapieplatzanfrage - erklären Sie bitte die Auffälligkeiten *

Wie sind Sie versichert? *

gesetzlich
privat

Bitte nennen Sie den Namen der Krankenkasse *

Sind Sie beihilfeberechtigt? (gilt nur für privat versicherte Klienten)

ja
nein

Bitte nennen Sie uns Ihre täglichen Verfügbarkeiten von Montag bis Freitag von jeweils 08:00 - 18:00 Uhr.

Bitte beachten Sie: je mehr Zeitfenster Sie uns nennen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Therapieplatzvergabe.

Schränken Sie Ihre Auswahl nicht auf Wunschtermine ein, sondern erweitern Sie Ihre Angaben auf alle Zeitfenster, an denen es Ihnen möglich wäre. Sie können Wünsche weiter unten im Anmerkungsfenster angeben.

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Zusätzliche Informationen / Anmerkungen

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